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1925
1924
1923
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1921
1920
Age
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Votre grandeur (en pieds / pouces)
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Poids désiré (en livres)
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Poids actuel (en livres)
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Souffrez-vous de maladies ?
*
Non
Oui
Lesquelles et depuis quand ?
*
Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?
*
Non
Oui
Lesquelles et depuis quand ?
*
Souffrez-vous d’intolérance ou d’allergies alimentaires ?
*
Non
Oui
Lesquelles et depuis quand ?
*
Prenez-vous des médicaments ?
*
Non
Oui
Lesquels et depuis quand ?
*
Avez-vous déjà suivi une diète amaigrissante ?
*
Non
Oui
Quel type de diète ?
*
Alimentation
Quels sont vos aliments préférés ?
*
Quels sont les aliments qui vous font engraisser ?
*
Que mangez-vous le matin ?
*
Que mangez-vous le midi ?
*
Que mangez-vous le soir ?
*
Prenez-vous des collations entre les repas ?
*
Non
Oui
Que mangez-vous ?
*
Êtes-vous porté(e) à grignoter ?
*
Non
Oui
Que mangez-vous ?
*
Mangez-vous toujours dans la salle à manger ?
*
Non
Oui
Boissons
Consommez-vous les boissons suivantes :
*
Boissons gazeuses
*
Non
Oui
Combien
*
Fréquence
*
Jour
Semaine
Mois
Alcool (gin, scotch, etc)
*
Non
Oui
Combien
*
Fréquence
*
Jour
Semaine
Mois
Vin
*
Non
Oui
Combien
*
Fréquence
*
Jour
Semaine
Mois
Bière
*
Non
Oui
Combien
*
Fréquence
*
Jour
Semaine
Mois
Café
*
Non
Oui
Combien
*
Fréquence
*
Jour
Semaine
Mois
Thé
*
Non
Oui
Combien
*
Fréquence
*
Jour
Semaine
Mois
Jus
*
Non
Oui
Combien
*
Fréquence
*
Jour
Semaine
Mois
Lait
*
Non
Oui
Combien
*
Fréquence
*
Jour
Semaine
Mois
Faites-vous du sport ?
*
Non
Oui
Lesquels (indiquez la durée et la fréquence pour chacun) ?
*
Faites-vous de la marche ?
*
Non
Oui
Combien de fois par semaine et pendant combien de temps ?
*
Votre sommeil
Dormez-vous bien ?
*
Non
Oui
Faites-vous de l’insomnie ?
*
Non
Oui
Votre digestion
Avez-vous des problèmes digestifs (brûlement, acidité, etc..) ?
*
Non
Oui
Lesquels ?
*
Gynécologie
Quelle est la date de vos dernières menstruations ?
MM slash DD slash YYYY
N.B. À l’occasion d’une perte de poids, il se peut que votre ovulation ne survienne pas au moment habituel.
Êtes-vous ménopausée ?
Non
Oui
Changement dans mon état de santé
*
Je m’engage à informer le personnel de la CLINIQUE MAIGRIR EN SANTÉ de tout changement qui pourrait survenir dans mon état de santé en cours de traitement et je consens à ce que CLINIQUE MAIGRIR EN SANTÉ me dispense les services requis à mon objectif de perte de poids.
Lettre d'information
Je consens à recevoir la lettre d’information par courriel de la Clinique Maigrir en Santé inc. laquelle comprend des bulletins d’informations, des promotions ou des concours ; pour ce faire vous n’avez qu’à cocher la case. Il est possible de retirer mon consentement à tout moment.
Courriel
*
Avis de non-responsabilité
Avec des diètes incluant des protéines, des suppléments de potassium, calcium et des multi-vitamines sont suggérés. Il est de votre responsabilité de vous assurer avec votre pharmacien ou médecin traitant, qu’il n’y ait aucune contre-indication avec votre médication actuelle ou état de santé.
Date
MM slash DD slash YYYY
*
J’ai lu et je comprends que Clinique Maigrir en Santé se dégage de toutes responsabilités concernant ce présent avis.
